Cadastro de Associados
Cadastro de Paciente/Associado
Quem está realizando o Cadastro?
Sou Responsável ou Tutor do Paciente
Sou o Paciente
Nome do Responsável ou Tutor
Sobrenome do Responsável ou Tutor
CPF do Responsável ou Tutor
Estado Civil do Tutor
- Selecione -
Casado (a)
Solteiro (a)
União Estável
Divorciado (a)
Viuvo (a)
Nome do paciente
Sobrenome do paciente
Nome Preferido / Apelido do paciente
Data de Nascimento do paciente
CPF do Paciente
Gênero de Nascimento do Paciente
- Selecione -
Masculino
Feminino
Outro
Estado Civil do Paciente
- Selecione -
Casado (a)
Solteiro (a)
União Estável
Divorciado (a)
Viuvo (a)
O paciente possui alguma deficiência?
Sim
Não
Se Sim, por favor descreva
O paciente tem alergia a algum medicamento?
Sim
Não
Se tiver alergia, por favor descreva
Telefone para contato
Endereço para correspondência
Rua, Avenida, Alameda, etc.
Numero
Cidade
Estado
CEP
Quem é o Médico(a) prescritor
CRM - Número de Registro do Médico(a) - Geralmente descrito no carimbo da sua receita
Onde o médico(a) prescritor(a) está localizado(a)?
Observações e informações relevantes
Envie sua prescrição/receita médica atualizada (recente) - Máximo 3 arquivos de até 10MB (FOTO, PDF, JPG, JPEG, BMP)
Anexar Receita Médica
Envie todas as páginas do seu Laudo Médico - Máximo 6 arquivos de até 5MB (FOTO, PDF, JPG, JPEG, BMP)
Anexar Laudo Médico
Comprovante de endereço (últimos 3 meses)
Anexar comprovante de endereço
Caso tenha, envie pedido de importação da ANVISA (FOTO, PDF, JPG, JPEG, BMP)
Anexar Pedido de Importação
Documento pessoal do tutor/cuidador com foto Ex. CNH ou RG (FOTO, PDF, JPG, JPEG, BMP)
Anexar Documento de Identificação do Tutor
Documento pessoal do paciente com foto Ex. CNH ou RG (FOTO, PDF, JPG, JPEG, BMP)
Anexar Documento de identificação do paciente
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